一、下列資料與事實無誤。

二、申請人身體健康狀況良好，確有工作能力。（不得帶病投保）

三、申請人保證依工會規定繳交各項費用。

四、申請人聯絡方式有異動者，請主動告知工會。

五、每年四月十月調整月投保薪資（一年一次）欲調整者請至工會填寫申請書。

六、遇有勞、健保補助退費之情事，一切遵照工會退費手續辦理。

七、勞健保費用欠費累計六個月者，視同自動退費。

以上各點如有未逮時，由工會責其退會、退保，絕無異議；一切損失，由申請人自行負責。

切結人簽章